De zenuwen hebben verschillende functies in het lichaam. Bij perifere neuropathie zijn de zenuwen in de armen of benen beschadigd. Is er sprake van sensorische neuropathie, dan werkt de tastzin niet goed meer. Dit betreft het voelen en aanvoelen.

Sensorisch (gevoel):

• een doof gevoel
• prikkelingen
• tintelingen
• veranderd gevoel, bijvoorbeeld het gevoel dat u op watten of kussens loopt
• brandende of stekende pijn
• veranderde gewaarwording bij warmte of kou
• evenwichtsstoornissen, vooral bij het lopen op een oneffen ondergrond of in het donker of bij traplopen

Bij motorische neuropathie is de werking van de zenuwen aangetast die zorgen voor de aansturing vanuit de hersenen naar de spieren. Is er sprake van motorische neuropathie, dan werkt de functie van de spiergroep niet goed meer. Dit heeft betrekking op het gebruik.

Motorisch (gebruik):

• krachtverlies
• uitval van kleine spiertjes in handen of voeten

Ook kunt u spierklachten hebben zoals:

• kramp
• (zichtbaar) dunner worden van spieren
• spierzwakte

In de meeste gevallen zal eerst sensorische neuropathie optreden en daarna, bij verergering, motorische neuropathie.

Bronnen:
Kumar S, Vij R, Noga SJ, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2017; Vol. 17, No. 5, 243-51.
Visovsky C, Collins M, Abbott L, Aschenbrenner J, Hart C. Clin J Oncol Nurs. 2007;11(6):901-913.
Hershman D, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-1967.
Delforge et al. Treatment-related peripheral neuropathy in multiple myeloma: the challenge continues. Lacet Oncology 2010; 11: 1086–95.
Richtlijn polyneuropathie, 2005, NVN, ISBN 90-8523-040-3
Lee JJ, Swain SMPeripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J Clin Oncol 24(10): 1633-1642.
Beijers et al Ann Hematol (2017) 96:653–663.
https://www.perifereneuropathie.nl/wat-is-perifere-neuropathie/

Bij perifere neuropathie is er sprake van aangetaste zenuwen in de armen, handen, benen of voeten. Men spreekt soms van poly perifere neuropathie, omdat het gaat om meerdere zenuwen, poly = meerdere.

Bij de meeste mensen beginnen de klachten in de benen of voeten omdat de zenuwbanen in de benen langer en minder goed doorbloed zijn dan in andere delen van het lichaam. Perifere neuropathie kan zich daarna uitbreiden naar armen en handen. De zenuwen kunnen worden aangetast door de kanker zelf, als gevolg van het neerslaan van de M-proteïne in de zenuwen of als gevolg van de kalkafbraak in de botten, waardoor de kalkdeeltjes de zenuwen in de handen of voeten beschadigen. (Lees hierover meer: symptomen)

Echter, ook veel (kanker)behandelingen kennen perifere neuropathie als belangrijke bijwerking. Daarnaast kunnen de klachten nog andere oorzaken hebben zoals overmatig alcoholgebruik. De zorgverlener kan de ernst van de klachten meten, bij graad 3 of 4 wordt de behandeling doorgaans stopgezet en bij hervatting de dosis van de behandeling verlaagd. De klachten kunnen vanzelf overgaan, gelijk blijven of verergeren, dit is niet vooraf te voorspellen. Bij veel mensen zijn de klachten blijvend na de behandeling. Daarom is het erg belangrijk om de eerste verschijnselen van perifere neuropathie direct te melden bij uw zorgverlener. Perifere neuropathie kan de volgende verschijnselen geven:
Sensorisch (gevoel):

• een doof gevoel
• prikkelingen
• tintelingen
• veranderd gevoel, bijvoorbeeld het gevoel dat u op watten of kussens loopt
• brandende of stekende pijn
• veranderde gewaarwording bij warmte of kou
• evenwichtsstoornissen, vooral bij het lopen op een oneffen ondergrond of in het donker of bij traplopen

Motorisch (gebruik):

• krachtverlies / uitval van kleine spiertjes in handen of voeten

Ook kunt u spierklachten hebben zoals:

• kramp / (zichtbaar) dunner worden van spieren / spierzwakte

Lees meer over omgaan met perifere neuropathie in het onderdeel TIPS

Bronnen:
Kumar S, Vij R, Noga SJ, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2017; Vol. 17, No. 5, 243-51.
Visovsky C, Collins M, Abbott L, Aschenbrenner J, Hart C. Clin J Oncol Nurs. 2007;11(6):901-913.
Hershman D, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. J Clin Oncol. 2014;32(18):1941-1967.
Delforge et al. Treatment-related peripheral neuropathy in multiple myeloma: the challenge continues. Lacet Oncology 2010; 11: 1086–95.
Richtlijn polyneuropathie, 2005, NVN, ISBN 90-8523-040-3
Lee JJ, Swain SMPeripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J Clin Oncol 24(10): 1633-1642.
Beijers et al Ann Hematol (2017) 96:653–663.
https://www.perifereneuropathie.nl/wat-is-perifere-neuropathie/

Naast de behandeling van de aandoening kan het ook zijn dat er verschillende ondersteunende medicijnen worden voorgeschreven. Dit is afhankelijk van het behandelplan en de persoonlijke situatie.  Bijvoorbeeld om bijwerkingen tegen te gaan. Mogelijke behandelingen zijn:

• Antibiotica voor het bestrijden de bacteriën die infecties veroorzaken.
• Bloedtransfusies. Een tekort aan bloedplaatjes geeft meer kans op bloedingen. Dit tekort is op te vangen met een transfusie van bloedplaatjes. Bij bloedarmoede kan een bloedtransfusie worden gegeven om het tekort aan rode bloedcellen aan te vullen.
• Pijn kan worden bestreden door bestraling van de kwaadaardige plasmacellen in bothaarden, waarmee de druk op de zenuw of het bot wordt weggenomen, of met pijnstillers.
• Bisfosfonaten worden gebruikt voor de behandeling van een te hoog calciumgehalte in het bloed en ter bestrijding van botontkalking.
• Groeifactoren (G-CSF’s) kunnen de aanmaak van rode en witte bloedcellen stimuleren, dit is nodig om bloedarmoede te voorkomen en voor de afweer tegen infecties.

Daarnaast kan het nodig zijn om preventieve medicatie te geven. Bijvoorbeeld om infecties of trombose te voorkomen. Ook kunnen er medicijnen worden gegeven om infuusreacties tegen te gaan bij medicijnen die via een infuus worden gegeven.

Bron: Zorgatlas multipel myeloom 2017.

Er zijn heel veel verschillende behandelingen die onder de noemer van chemotherapie vallen. In de meeste gevallen worden 2 of 3 verschillende soorten medicijnen samen gebruikt in 1 behandelregime: chemotherapie, corticosteroïden en doelgerichte therapie. Binnen iedere soort zijn verschillende medicijnen beschikbaar. Ook kan de plaats van toediening verschillen: thuis bij gebruik van capsules/tabletten of injecties, of in het ziekenhuis bij gebruik van injecties of via het infuus. Er is een klein aantal ziekenhuizen dat experimenteert met het toedienen van het infuus bij de patiënten thuis.

Chemotherapie
Er zijn veel verschillende soorten chemotherapie (cytostatica). Deze middelen zijn al sinds de jaren ’50 beschikbaar. Cytostatica doden kankercellen of remmen de celdeling bij kankercellen. Hierbij worden ook gezonde cellen geremd of gedood.

Corticosteroïden
Corticosteroïden worden bij veel aandoeningen gebruikt vanwege het feit dat ze ontstekingen beperken. In hogere dosis hebben ze ook een effect op kankercellen. Daarnaast worden corticosteroïden ingezet om bijwerkingen van de chemotherapeutische middelen tegen te gaan. Denk hierbij aan prednison of dexamethason.

Doelgerichte therapie
Er zijn verschillende klassen doelgerichte therapieën en binnen iedere klasse zijn één of meer verschillende medicijnen beschikbaar. Bij doelgerichte therapie worden kankercellen geremd of gedood door het geneesmiddel of wordt het eigen immuunsysteem geholpen de kanker op te ruimen. De medicatie heeft minder effect op de gezonde cellen dan chemotherapie.

Immuunmodulerende middelen
Bij deze middelen wordt het eigen immuunsysteem om de kankercellen op te ruimen en de groei van kankercellen te remmen. Er zijn in Nederland momenteel 3 verschillende immuun modulerende middelen beschikbaar voor de behandeling van multipel myeloom.

HDAC-remmende middelen
Bij deze middelen wordt het eiwit histondeacetylase (HDAC) geblokkeerd. Hierdoor kan de cel niet goed meer groeien en/of gaat deze dood. Bij tumorcellen gebeurt dat meer dan bij normale cellen. Er is in Nederland momenteel 1 HDAC-remmend middel beschikbaar voor de behandeling van multipel myeloom.

Proteasoom remmende middelen
Bij deze middelen wordt het systeem dat eiwitten recyclet gestopt, waardoor eiwitten in kankercellen zich opstapelen en kankercellen worden geremd of afsterven. Kankercellen hebben meer eiwitten dan gezonde cellen. Er zijn in Nederland momenteel 3 proteasoom remmende middelen beschikbaar voor de behandeling van multipel myeloom.

Middelen met monoklonale antistoffen
Monoklonale antistoffen helpen het immuunsysteem bij het herkennen van kankercellen, waardoor het immuunsysteem deze beter kan opruimen. Er zijn in Nederland momenteel 2 middelen met monoklonale antistoffen beschikbaar voor de behandeling van multipel myeloom.
Kijk hier voor meer informatie over behandelen van multipel myeloom
Kijk hier voor een overzicht van de nieuwste doelgerichte behandelingen sinds 2004.
Bron: Zorgatlas multipel myeloom 2017.

Na de diagnose multipel myeloom wordt een behandelplan opgesteld volgens de landelijke richtlijnen van de multipel myeloomwerkgroep van HOVON. HOVON is de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland. Er wordt pas gestart met behandelen als de ziekte bepaalde symptomen geeft: verhoogd calcium in bloed, nierproblemen, bloedarmoede (CRAB-criteria). Tot die tijd blijft iemand regelmatig onder controle bij de hematoloog. De ziekte van Kahler (multipel myeloom) is helaas niet te genezen. Het behandelplan is er op gericht om de ziekte terug te dringen en vervolgens zo lang mogelijk onder controle te houden. Bij de behandeling van multipel myeloom wordt onderscheid gemaakt in patiënten jonger dan 70 jaar en ouder dan 70 jaar. Patiënten jonger dan 70 jaar die fit zijn, krijgen een intensievere behandeling. Wanneer de ziekte na de eerste behandeling goed heeft gereageerd, wordt pas een volgende behandeling ingezet op het moment dat er weer symptomen ontstaan of ziekteactiviteit is. Dit proces kan zich een aantal keer herhalen. De meest toegepaste behandelingen bij multipel myeloom zijn:

– Medicamenteuze therapie (bv chemotherapie, corticosteroïden en doelgerichte therapie)
– Radiotherapie (bestraling)
– Stamceltransplantatie
– Operatie door orthopeed
– Ondersteunende therapie

Nieuwe behandelmethoden en medicijnen worden getest in wetenschappelijk onderzoek van HOVON en de farmaceutische industrie. Vaak is het mogelijk deel te nemen aan een dergelijke studie.

Kijk op de pagina Kahler behandelen voor meer informatie
Bekijk ook de video over multipel myeloom behandelen:

Bron: Zorgatlas multipel myeloom 2018

Het is niet mogelijk om letterlijk de meest effectieve behandelingen voor de ziekte van Kahler te benoemen, omdat er geen onderzoek is gedaan waarin alle behandelingen onder gelijke omstandigheden op dezelfde wijze onderzocht zijn. Wel kan er een aantal algemene factoren genoemd worden die de effectiviteit van behandelingen kunnen beïnvloeden:

• De eerste behandeling die iemand na de diagnose krijgt is, als deze aanslaat, in veel gevallen de meest effectieve behandeling. De ziekte blijft dan het langst weg (in remissie).
• Stamceltransplantatie in combinatie met hoge dosis chemotherapie is een effectieve therapie, deze therapie is heel intensief waardoor alleen fitte mensen die jonger zijn dan 70 jaar hiervoor in aanmerking komen.
• Behandelingen met 3 middelen tegelijk (ook wel triplet therapie genoemd) zijn over het algemeen effectiever dan behandelingen met 2 therapieën (ook wel doublet therapie genoemd).
• Sinds 2013 zijn er veel nieuwe medicijnen goedgekeurd door de autoriteiten (FDA/EMA) die een hogere effectiviteit laten zien. Deze middelen zijn onderling niet wetenschappelijk vergeleken, maar ze zijn wel vergeleken met de standaard behandeling die op dat moment gold en zijn allen effectiever dan de standaard van het moment van onderzoeken.
• De persoonlijke medische situatie is van invloed op de effectiviteit: leeftijd, levensstijl, mate van fitheid en aanwezigheid van andere aandoeningen.
• De karakteristieken van de kanker is van invloed op de effectiviteit: het stadium van de kanker, de agressiviteit van de tumor, de behandellijn (hoe meer behandelingen gehad, grotere kans op lagere effectiviteit).
• Het DNA van de persoon. De cytogenetische kenmerken kunnen grote invloed hebben op de effectiviteit van de therapie. Dit betreft het de specifieke DNA samenstelling kan ervoor zorgen dat iemand tot een hoog risico groep behoort en bij deze groepen kan het zijn dat sommige medicijnen minder goed werken dan andere medicijnen. Dit kan verschillen per type DNA-samenstelling. Om dit uit te zoeken kan er een cytogenetisch onderzoek worden gedaan, er wordt als het ware een paspoort gemaakt van uw DNA om te kijken of er kenmerken zijn die van invloed zijn op de therapie keuze. Dit onderzoek wordt niet in alle ziekenhuizen uitgevoerd, maar alle ziekenhuizen die dit onderzoek niet zelf uit kunnen voeren hebben samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen die dit wel kunnen.
• Bij medicijnen heeft therapietrouw invloed op effectiviteit: als medicijnen niet, niet op het juiste moment of in sommige gevallen niet nuchter (periode geen inname van voeding of drank) worden ingenomen of toegediend, kan dit de effectiviteit verminderen. Kijk hier voor tips voor therapietrouw.
• De effectiviteit van de medicatie moet wel in balans zijn met de veiligheid bij het gebruik van de middelen. In geval er ernstige bijwerkingen optreden, wordt er vaak gekozen de behandeling tijdelijk stop te zetten of de dosering te verlagen.
• Er zijn specifieke voedingsmiddelen die invloed kunnen hebben op de effectiviteit van de therapie, eet bijvoorbeeld geen grapefruit of drink geen grapefruitsap gedurende de behandelperiode en wees voorzichtig met het drinken van groene thee. Heeft u vragen over de te verwachten effectiviteit van uw behandeling, bespreek dit altijd met uw zorgverlener.

Bronnen:
DurieBGM. Concise review of the disease and treatment options. Multiple myeloma, cancer of the bone marrow. International Myeloma Foundation, 2016.
Kumar SK et al. Mayo ClinProc 2004;79:867–874;3. – Moreau P & TouzeauC. Am SocClinOncolEducBook 2015:e504–e511. – Yong K et al. Br J Haematol2016;175:252–264. Baljevic, M. et.al, Evidence-Based Support for Triplet Therapies in Multiple Myeloma, ASCO Post 2017. – www.myeloma.org/sites/default/files/images/publications/UnderstandingPDF/concisereview.pdf (controle juli 2018).- Moreau P et al. N EnglJ Med 2016;374:1621–1634. – Stewart AK et al. N EnglJ Med 2015;372:142–15. – LonialS et al. N EnglJ Med 2015;373:621–631. – DimopoulosMA et al. N EnglJ Med 2016;375:1319–1331. Richardson PG et al. Blood 2016;127:713–721. – Palumbo A et al. N EnglJ Med 2016;375: 754–766. – Martin D, et al. J Clin Oncol 2010;28(14):2381–8 (onderzoek gericht op Imatinib®, resultaten mogelijk niet algemeen geldend) – Roughead EE, Pratt NL. Drug Saf. 2015;38(12):1145–1152. – Bhatia S et al. JAMA Oncol 2015;1:287-295. – Borel C et al. BMC Cancer 2015;15:288–98, – Avet-Loiseau H et al. Blood. 2007 Apr 15;109(8):3489-95. – Sonneveld P. et al. J Clin Oncol. 2012 Aug 20;30(24):2946-55. – Morgan GJ et al. Blood. 2012 Jan 5;119(1):7-15. – Fonseca R et al. Blood 2003 101:4569-4575.

Een stamceltransplantatie is een ingrijpende behandeling omdat het eigen afweersysteem van het lichaam door deze behandeling een bepaalde periode heel zwak is. Om in aanmerking te komen voor een stamceltransplantatie werd voorheen de maximale leeftijd van 65 jaar aangehouden en een bepaalde mate van lichamelijke fitheid. Tegenwoordig schuift deze leeftijd meer op richting 70 jaar en is de fitheid van de patiënten het belangrijkst in de beslissing van de behandelend arts om wel of geen stamceltransplantatie aan te bieden.

Lees hierover meer in het onderdeel Kahler (multipel myeloom) behandelen

Er zijn verschillende factoren die bepalen of u deel kunt nemen aan een onderzoek, deze verschillen per onderzoek. U zult moeten voldoen aan de inclusie en exclusie criteria – dit betreffen voorwaarden die ervoor zorgen dat het onderzoek veilig gebeurt en de resultaten eenduidig zullen zijn. Dit betreft meestal voorwaarden rond persoonlijke en medische situatie: leeftijd, geslacht, aandoening, eventueel subtype aandoening, stadium van de aandoening. Daarnaast kunnen ook andere factoren een rol spelen zoals rond medicijngebruik, het effect van eventuele eerdere behandelingen, aanwezigheid van andere aandoeningen en psychische of fysieke fitheid. Deze criteria zijn afhankelijk van het onderwerp van het onderzoek. Uw zorgverlener zal u hierover uitgebreid informeren. Daarnaast is het van belang of het onderzoek in Nederland wordt uitgevoerd en of deze in of in samenwerking met uw eigen ziekenhuis kan worden uitgevoerd.

Indien u in aanmerking komt voor een studie, krijgt u uitgebreide informatie mee over het onderzoek en krijgt u nog een periode bedenktijd voordat u de keuze maakt om wel of niet deel te nemen.

Bij stamceltransplantatie (SCT) worden stamcellen uit het bloed gehaald en op een later moment weer teruggeplaatst. Bij multipel myeloom wordt in de meeste gevallen gekozen voor een autologe stamceltransplantatie. Dit betekent dat de cellen uit het eigen bloed worden gehaald. Het traject bij een autologe SCT verloopt als volgt:

Copyright: Esculaap bv 2017

A. Mobilisatie: u krijgt eerst chemotherapie om de ziekte zo ver mogelijk terug te dringen. Na een aantal chemokuren kunnen stamcellen worden verzameld. Hiervoor krijgt u een aantal dagen injecties met een groeifactor (G-CSF) die de aanmaak van nieuwe bloedcellen stimuleert en de stamcellen tijdelijk mobiliseert om vanuit het beenmerg naar de bloedbaan te gaan.
B. Stamcelafname uit eigen bloed: na de stimulering en telling van de bloedcellen is het tijd om de cellen te oogsten, dit wordt stamcelaferese genoemd. De stamcellen worden geteld, ingevroren en bewaard tot het moment van terugplaatsing van de cellen.
C. Hooggedoseerde chemotherapie: voordat de eigen stamcellen worden teruggeplaatst, wordt intensieve chemotherapie gegeven in een zeer hoge dosis.
D. Teruggave van de eigen stamcellen: na de hoge dosis chemotherapie worden de eigen stamcellen teruggegeven via een infuus. Het duurt twee tot drie weken voordat deze cellen als volwaardige bloedcellen werken en de bloedwaarden weer stijgen.
E. Herstelperiode: de periode na de stamceltransplantatie is zwaar, zowel fysiek als psychisch. De weerstand is erg laag, waardoor u moet oppassen voor infecties. Ook speelt vermoeidheid een belangrijke rol. Het duurt gemiddeld zes maanden om te herstellen van een transplantatie.

Bron: Zorgatlas multipel myeloom 2018.

Het komt ook voor dat patiënten een allogene stamceltransplantatie krijgen, dan ontvangt men stamcellen van een donor. Dit proces verloopt anders dan een autologe stamceltransplantatie. Kijk op de website van Patiëntenorganisatie Hematon voor meer informatie over allogene stamceltransplantatie. Er is ook een video beschikbaar:

Er zijn twee verschillende soorten medicatiestudies om bijvoorbeeld effectiviteit, gebruik of veiligheid van medicijnen te onderzoeken. Studies die farmaceutische bedrijven opzetten en studies die specialisten of ziekenhuizen zelf opzetten. De studies die specialisten zelf opzetten, worden bijna allemaal vanuit Stichting HOVON opgezet. De HOVON staat voor Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland. Het is de beroepsorganisatie van hematologen en houdt zich bezig met het verbeteren van de zorg bij bloed- en lymfklierkanker met name door studies te stimuleren, financieren en uit te voeren.

Hier is te zien welke studies voor multipel myeloom (MM) nog open staan en in welke ziekenhuizen patiënten kunnen worden geïncludeerd:

http://www.hovon.nl/studies/studies-per-ziektebeeld/mm.html

Echter, in dit overzicht ontbreken dus de studies die farmaceutische bedrijven beheren en studies die specialisten los van de beroepsvereniging HOVON hebben opgezet.

U kunt ook een gratis app downloaden om te zoeken naar open studies voor aandoeningen maar ook specifieke kankertypen. De app is ontwikkeld door 2 Nederlandse specialisten. De voertaal is Engels, u zoekt het best op ‘multiple myeloma’. U zou de app ook samen met uw behandelend arts kunnen raadplegen. De resultaten zijn wereldwijd, na doorklikken kunt u er wel achter komen of de studie wel of niet in Nederland of buurlanden loopt.

https://itunes.apple.com/us/app/mtb-app/id1339669552?_sp=c3809346-04d0-454f-bba1-45398cf6bdfe.1525349423212&ls=1&mt=8